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Cardiologo: Col senno di poi, penso che fosse un paracadute

Cardiologo: Col senno di poi, penso che fosse un paracadute

Cardiologo: Col senno di poi, penso che fosse un paracadute

La storia della medicina è la storia dei paracadute e dei paracadute più fini. Gli RCT sono diventati importanti quando i paracadute più recenti sarebbero diventati migliori dei loro predecessori.

Il punto della satira del paracadute è che l’ovvio non ha bisogno di prove empiriche. È uno scherzo sul non-giudizio, o egualitarismo del giudizio, sull’ipotesi nulla oggettivamente sincera ma volontariamente ingenua in cui tutte le cose rimangono ugualmente possibili fino a quando non abbiamo dati.

Non c’è stato alcun RCT che dimostri che la pulizia del posteriore dopo l’espulsione dei detriti migliori i risultati rispetto al placebo. Questo è il nostro paracadute quotidiano. Eppure alcuni ad est possono giustamente protestare contro la superiorità del metodo di pulizia occidentale rispetto al loro metodo di usare le mani e l’acqua senza un RCT ben progettato. OK, sono troppe informazioni. Inoltre, non sono sicuro che un simile RCT sarebbe anche fattibile poiché il tasso di cross over sarebbe così alto che nessun adattamento della propensione si adatterà all’intenzione di cancellare, ma ottieni la mia deriva.

L’originale "Paracadute" la satira ora è folklore con un impressionante indice H per l’avvio. Il fatto che sia stato citato più di mille volte è anche satirico: la battuta è sull’H-index, una metrica seriamente imperfetta che viene presa molto sul serio dagli accademici seri. Ma significa anche che per inserire una barzelletta in una pubblicazione di revisione paritaria devi avere una citazione per la tua battuta! Lo scherzo è anche sul revisore 2, criminalmente poco divertente.

Il problema con la metafora del paracadute è che molti medici vogliono che il loro trattamento per animali domestici, credendo che sia un paracadute, sia esente da un RCT. Anche questa è una conseguenza del non giudicare, un relativismo scientifico in cui ogni sfumatura di grigio pensa che sia bianco e nero. Il paracadute di un medico è l’ombrello di un altro medico. Questo è in parte il risultato del problema che gli RCT stanno cercando di risolvere: gli effetti del trattamento sono probabilistici. Quando i margini aggiunti sono così piccoli, i paracadute diventano difficili da confutare con certezza. Non puoi escludere un paracadute.

Paziente: era Dio che avrei dovuto ringraziare per avermi salvato dallo shock cardiogeno?

Cardiologo: Col senno di poi, penso che fosse un paracadute.

Paziente: questo paracadute ha un nome?

Cardiologo: Lo chiamiamo Impella.

Paziente: Sia lode all’Impella.

Cardiologo: Aspetta, potrebbe essere stato il catetere Swan Ganz. Forse due paracadute ti hanno salvato. O forse tre, se includiamo Crestor.

Il problema con gli RCT è concordare sull’equilibrio, uno stato di autentica incertezza sul fatto che un intervento abbia benefici netti. Equipoise è una bestia difficile che espone il problema del paracadute. Se due imager cardiaci dogmatici sono entrambi certi che la TC cardiaca e la SPECT, rispettivamente, sono i migliori test di prima linea per sospetta ischemia, allora c’è l’equilibrio. Il fatto che entrambi siano certi della loro rispettiva modalità non diminuisce l’equilibrio. Il fatto che siano in disaccordo così veemente l’uno con l’altro conferma semplicemente l’equilibrio. Il punto chiave è che quando un medico pensa che un intervento sia un paracadute e l’altro crede che slim4vit posologia sia un ombrello, c’è equilibrio.

Equipoise, una zona di massima incertezza, è una zona di guerra. Siamo in disaccordo più appassionatamente sulle dimensioni degli effetti più piccole. Nessuno discute sull’efficacia dei paracadute. Per fare un RCT, è necessario il consenso sull’equilibrio. Ma la prima regola dell’equilibrio è che alcuni credono che non ci sia equilibrio: questo è il punto cruciale della tensione. Non è possibile reclutare imager cardiaci per un RCT multicentrico che paragoni la TC cardiaca con la SPECT se ritengono che la SPECT sia un paracadute.

Il consenso inevitabilmente va alla deriva al minimo comune denominatore. Ad esempio, quando la mia famiglia ha intenzione di mangiare fuori, c’è un forte disaccordo tra mia moglie – a cui piace il gusto più raffinato della cucina francese, i miei figli – il cui palato americanizzato predilige la pizza, e me – il mio palato neandertalico brama il curry di capra. Litighiamo e poi finiamo per mangiare riso e lenticchie a casa. Il consenso è un guastafeste di pari opportunità.

Equipoise è diventato blando e gli RCT, invece di essere audaci, spesso reclutano i pazienti a più basso rischio per un intervento. Gli RCT sono diventati showroom artificiali con la generalizzabilità dei villaggi Potëmkin. "Paracadute" il seguito era un RCT multicentrico in cui le persone che saltavano da un aereo venivano randomizzate a paracadute e uno zaino. Non c’è stato alcun crossover. La violazione del protocollo è stata nulla, ma c’è stata una presa sfacciata. L’aereo era a terra. Così, il primo RCT di paracadute, alimentato per farci ridere, è stato un processo nullo.

Punto preso. Ma qual era il loro punto? In poche parole, i paracadute sono inutili se non necessari. La pedagogia fornita è stata clamorosa proprio per l’assurdità del processo. Se vuoi generalizzare un RCT, devi scegliere i pazienti giusti, i pazienti malati, i pazienti sui quali useresti effettivamente il trattamento che stai testando. Devi ottenere il tuo equilibrio giusto. Questo era il loro punto, fatto brillantemente. La battuta non era sugli RCT – la battuta era sull’equilibrio. Equipoise è ora il più sicuro degli spazi sicuri; I millennial in età universitaria e fobici sarebbero invidiosi. Equipoise è una cazzata.

Il "Ritorno del paracadute" la satira ha avuto un’accoglienza mista con udibile costernazione in alcuni ambienti. Sebbene possa essere solo io e, devo ammetterlo, trovo che far ridere i tedeschi sia più facile che con gli americani, sono rimasto sorpreso dalla provenienza dei ricercatori, che provenivano da Boston, meglio conosciuti per i seri ingegneri sociali quantitativi che per i comici quantitativi in ​​piedi. La satira è migliore quando prende in giro i tuoi pregiudizi.

Le scienze quantitative sono diventate persino una parodia, soprattutto quando non intendono satira. Uno studio infinitamente citato ha concluso che gli errori medici sono la terza causa di morte. I ricercatori hanno stimato il peso nazionale degli errori medici da soli 35 pazienti. Era la versione empirica del nutrire la moltitudine: la storia del Nuovo Testamento sull’alimentazione di 5000 da cinque pani e due pesci. Come si possono prendere sul serio i ricercatori? Non ho potuto. Non ho avuto alcuna confutazione tranne la satira.

Nell’era del razionalismo basato sui dati senza precedenti, la satira mantiene vivo il giudizio. Per essere onesti, gli statistici, i custodi delle scienze quantitative, hanno un controllo più forte sulla satira dei medici. La distribuzione gaussiana ha un’assurdità intrinseca. Ad esempio, poiché l’altezza segue una distribuzione normale e le code della curva a campana continuano all’infinito, un purista quantitativo può concludere che esiste una possibilità diversa da zero che un adulto possa essere più alto di un lampione. È il nostro giudizio che dice che questo non è solo improbabile ma impossibile. Gauss potrebbe aver supplicato: non prendermi alla lettera, intendo statisticamente, sono solo un’approssimazione.

Uno statistico una volta ha dimostrato che il mito delle cicogne che partoriscono i bambini non può essere empiricamente falsificato. Esiste infatti una correlazione in Europa tra nati vivi e cicogne. Il coefficiente di correlazione era 0,62 con un valore p di 0,008. I radiologi vorrebbero avere quel grado di correlazione tra loro durante la lettura delle radiografie del torace. La battuta non era sulle cicogne ma sulla semplice regressione lineare. E per tutti i "la correlazione non è causalità" saggezza, il valore pedagogico di "la cicogna partorisce i bambini" non ha prezzo.

Se la fede è iniziata dove è finita la nostra comprensione scientifica, la satira segna i confini della certezza statistica. La satira segna aree vietate in cui il giudizio regna ancora sovrano – un immobile più grande di quanto molti credano. L’ironia dell’incertezza è che siamo più incerti della vera natura delle differenze di trattamento quando le differenze sono le più piccole. È facile vedere che l’Everest è più alto del Cervino. Ma sono necessarie misurazioni più sofisticate per confermare che il Lhotse è più alto del Makalu. La sofisticazione richiesta alle scienze quantitative è inversamente proporzionale alla dimensione dell’effetto che cerca di dimostrare. È come se la matematica ci chiedesse di prendere una pillola fredda.

La penombra dell’incertezza è una fiamma eterna. Sebbene la saggezza convenzionale sia che una dimensione del campione abbastanza grande possa eliminare l’incertezza, anche le n grandi creano problemi. Il famoso psicologo e ricercatore uber Paul Meehl ha ipotizzato che man mano che la dimensione del campione si avvicina all’infinito, c’è una probabilità del 50% che rifiuteremo l’ipotesi nulla quando non dovremmo. Con campioni di grandi dimensioni, tutto diventa statisticamente significativo. N piccolo aumenta l’incertezza e n grande aumenta l’irrilevanza. Che compromesso poetico! Se la ricerca psicologica ha problemi di riproducibilità, l’epidemiologia è una gigantesca scrollata di spalle.

Quando i nostri sforzi diventano troppo grandi per i loro stivali, la satira alza la sua testa assurda. La satira è il nostro controllo ed equilibrio. Stiamo cercando di ottenere troppo dalle scienze quantitative. La satira segna il territorio da cui l’empirismo dovrebbe stare alla larga. Se l’empirismo facesse amicizia con la satira, potrebbe essere ancora più grande, perché la satira ci mantiene umili.

L’assurdo convive con il serio, e come maiali e contadini si assomigliano nella scena conclusiva di "Fattoria di animali," non è più possibile distinguere ciò che è meritatamente serio da ciò che è assurdo. Ed è per questo che abbiamo bisogno della satira più che mai.

Congratulazioni a The BMJ per mantenere viva la satira.

Saurabh Jha, MD, è un radiologo e può essere raggiunto su Twitter @RogueRad. Questo articolo è apparso originariamente nel blog Health Care e su KevinMD.com.

Ultimo aggiornamento 14 marzo 2019

Si scopre che l’intera transizione al nuovo set di codici ICD-10 era solo uno scherzo perpetrato da un ragazzo di 13 anni.

"Voglio dire, chi lo prenderebbe sul serio?" ha detto RancheroBoy, usando il suo nickname da MedicalCoders.com. Ha accettato di parlare con noi solo a condizione che non usassimo il suo vero nome.

A partire dal 1 ° ottobre 2015, gli ospedali e gli uffici dei medici a livello nazionale dovevano passare al set di codici ICD-10 per tutti i rapporti diagnostici, che costa letteralmente miliardi di dollari per l’assistenza sanitaria. Intere reti di computer dovevano essere riprogettate e il software incredibilmente complicato che supporta la fatturazione e lo scambio di informazioni tra compagnie assicurative, sottoscrittori e servizi di gestione pratica doveva essere riscritto da zero. Si stima che i medici abbiano speso in media 20 ore ciascuno per la formazione e la transizione è costata a uno studio medico medio circa $ 100.000 per preparare, acquistare software e formare il personale.